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青冈县城镇居民基本医疗保险暂行办法(试行)
作者:超级管理员 来源: 更新时间:2016-12-13

第一章   

第一条  为进一步完善医疗保险制度,建立覆盖城镇全体居民的医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我县实际,制定本办法。

第二条  凡在我县具有城镇户籍及在我县城镇内长期居住的外地居民,且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员(不含在校大学生),均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。

(一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居民(以下简称“成人居民”);

(二)未满18周岁城镇居民,包括婴幼儿(出生28天以内的新生儿从母;出生28天后一个月内参险的,年度内可继续享受城镇居民基本医疗保险待遇)、学龄前儿童、中小学阶段学生(包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生)(以下简称“学生儿童”)。

第三条  本办法由县人力资源和社会保障部门负责组织实施。

县医疗保险经办机构依照本办法的规定,具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、医疗保险费征缴和核销、就医管理等日常工作。

县财政、民政、教育、卫计、公安以及残联等部门,应当按照各自的职能,做好城镇居民基本医疗保险有关工作。

第四条  城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则:

(一)低水平起步,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求;

(二)参保居民权利与义务相对应,保障待遇与筹资水平相适应;

(三)医疗保险费由家庭、政府共同承担;

(四)基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(五)实行属地管理。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接,建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制;

(六)鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民,通过多种方式就业,参加城镇职工基本医疗保险。

第五条  城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条  基本医疗保险基金主要用于参保居民住院和特殊疾病门诊支出,不建立个人账户。

第七条  城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗及异地就医管理。

第二章  缴费和补助

第八条  城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

(一)成人居民筹资标准为每人每年590元。其中,政府补助420元(中央财政240元、省财政90元、县财政90元),个人缴纳170元;低保对象、13级重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人筹资标准为每人每年560元。其中,政府补助490元(中央财政270元、省财政120元、县财政100元),个人缴纳70元。

(二)学生儿童筹资标准为每人每年470元。其中,政府补助420元(中央财政240元、省财政90元、县财政90元),家庭缴纳50元;对属于低保对象或重度残疾的学生儿童,政府每人每年补助430元(中央财政245元、省财政95元、县财政90元),家庭不缴费,由县财政代缴40元。

第九条  城镇居民应于每年91日至1231日持户口簿、身份证原件及复印件、近期免冠一寸彩色照片2张,到户籍所在社区人力资源和社会保障服务机构或县人民办事中心医疗保险服务窗口办理参保手续。

低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人,应当提供低保证及低收入证明;13级重度残疾人员应当提供相应的残疾证。

学生儿童由所在学校或托幼机构到县医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。

第十条  参保居民办理参保登记后,应于10日内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费,由银行代收。

第十一条  城镇居民基本医疗保险费实行年预收制,每年91日至1231日缴纳下一年度基本医疗保险费(新生儿参照第二条第二款之规定)。

第十二条  参保居民出国定居、参军、升学(大学)、户籍迁出、死亡等,保险关系自行终止,所缴费用不予退回。

第十三条  城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,所缴费用不予退回。

第十四条  县医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划,并报县财政部门。

第三章  基本医疗保险待遇

第十五条  城镇居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的,自缴费次年11日起享受基本医疗保险待遇(新生儿参照第二条第二款之规定)。

第十六条  参保居民住院治疗,执行省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

第十七条  参保居民应当在县人力资源和社会保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医院”)就医。发生医疗费用在起付标准以下的,由个人支付。在县内定点医院住院的,住院医疗费用起付标准为300元;在外地定点医院住院的,住院医疗费用起付标准为600元。

第十八条  一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。在同一医院一次性住院过程跨年度的,按出院时间确定年度。

第十九条  参保居民住院医疗费按核销标准由统筹基金支付部分,按自然年度计算医疗费最高支付限额,既不得将下年限额提前使用,也不得将本年剩余医疗票据用于其他年度报销,只报销当年发生的医疗费。

以下二种情况除外:一是在异地居住受地域限制不能及时送达药费进行核销的;二是家庭及所患疾病原因不能及时送达药费进行核销的。

第二十条  参保居民医疗管理按城镇职工基本医疗保险的相应规定管理,在定点医疗机构住院发生的合理医疗费用超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分,采用统筹基金和个人根据医疗机构等级按比例补偿模式。补偿标准:

(一)在本县内定点医疗机构住院的,医疗费核销比例为80%

(二)在本县外及本省内定点医疗机构住院的,医疗费核销比例为70%

(三)在本省外定点医院住院的,医疗费核销比例为60%

(四)经县医疗保险经办机构批准在非定点医疗机构治疗的,医疗费补偿比例为25%

第二十一条  参保居民按自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制;统筹基金最高支付限额按病种确定,具体标准如下:

(一)造血干细胞移植术、肾移植术、肾透析、肝移植术、体外循环的心脏手术,年最高支付限额为50000元;

(二)各类癌症,年最高支付限额为30000元;

(三)胸腔手术(闭式引流除外)、开颅手术、脑出血、截肢手术、股骨头坏死手术、腰颈间盘突出手术,年最高支付限额为20000元;

(四)红斑狼疮、帕金森、丙肝、肝硬化腹水等,年最高支付限额为15000元;

(五)腹腔手术、子宫肌瘤切除手术、卵巢(囊肿、瘤)切除手术、子宫外孕手术、白内障摘除人工晶体植入手术,年最高支付限额为10000元;

(六)其他疾病,年最高支付限额为5000元。

第二十二条  参保居民在本县内的县人民医院和县中医医院就医结算实行刷卡即时结算,即:参保患者出院时刷卡核销,患者只支付自己应承担部分,统筹金支付部分由定点医院先行结算垫付,再由县医疗保险经办机构对定点医院同步进行网上审核,再和定点医院进行结算,结算周期为一个月。

有下列情况发生并符合支付范围的住院医疗费,先由个人垫付,治疗终结后,持相关材料到县医疗保险经办机构按照规定报销:

(一)参保居民在外地(不含境外)探亲、旅游,发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院,在入院后3个工作日内告知县医疗保险经办机构的;

(二)因病情需要,经县医疗保险经办机构批准转往异地医疗机构治疗的;

(三)参保居民常驻外地的,到县医疗保险经办机构办理了异地医疗手续,并在选定的当地定点医疗机构住院的。

第二十三条  有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊医疗费;

(二)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士护理费等特需医疗服务费;

(三)各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;

(四)各种减肥、增胖、增高等费用;

(五)各种健康体检费用;

(六)各种预防、保健性诊疗等费用;

(七)各种医疗咨询、医疗鉴定等费用;

(八)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、立体定向放射装置(Y-刀、X-刀)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用;

(九)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用;

(十)各种自用保健、按摩、检查、理疗和治疗器械等费用;

(十一)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用;

(十二)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用;

(十三)近视眼矫形术费用;

(十四)气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗等费用;

(十五)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗费用;

(十六)各种科研性、临床验证性诊疗费用;

(十七)因打架斗殴、交通肇事、自残、自伤、自杀、酗酒等原因所造成的医疗费用;

(十八)医疗事故(差错)所造成的医疗费用;

(十九)未经县医疗保险经办机构批准,私自转院所发生的医疗费用。

第二十四条  参保居民不准有下列行为:

(一)伪造、涂改处方、费用单据等凭证;

(二)向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

第四章  基金管理

第二十五条  城镇居民基本医疗保险基金的来源:

(一)参保居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金;

(二)基本医疗保险基金的利息和增值收入。

第二十六条  城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理、单独列账、专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第五章  医疗管理

第二十七条  住院、转院医疗管理:

(一)医保工作人员在检查时发现患者不在病房,经查实为挂床的医疗费用不予核销。

(二)在定点医院住院的参保居民需要转院时,应由主管院长组织3名以上专家进行会诊,填写会诊意见和转诊单,患者凭会诊意见和转诊单到县医疗保险经办机构办理审批手续。未经县医疗保险经办机构办理转院审批手续,自行转院住院所发生的医疗费用不予核销。

(三)参保居民必须在定点医院就医。

县内的定点医院是:青冈县人民医院、青冈县中医院、青冈县妇幼保健计划生育服务中心、青冈县中医医院祯祥分院、芦河镇卫生院、永丰镇卫生院、中和镇卫生院、迎春镇卫生院、德胜镇卫生院、兴华镇卫生院。

县外省内的定点医院是:黑龙江省医院、哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、黑龙江省肿瘤医院、解放军二一一医院、省中医药大学附属第一医院、省中医药大学附属第二医院、哈尔滨儿童医院、哈尔滨玛利亚医院、黑龙江省华慈医院、黑龙江中德骨科医院、哈尔滨远东医院、大庆市人民医院、大庆油田总医院、大庆眼科医院、大庆第三医院、呼兰结核医院。

省外定点医院是:北京、上海三甲医院;天津市肿瘤医院。

长期在异地居住的,需有当地居住证或当地提供的暂住证明,方可在当地定点医院就医,且核销时要提供当地定点医院证明。

(四)参保居民出院后,需持身份证、医疗保险证、住院或转院审批单、病历、用药明细单、诊断、住院收据,到县医疗保险经办机构办理核销手续。以上手续必须齐全,否则不予核销。

(五)出省转诊只能去北京、上海三甲医院;天津市肿瘤医院。转诊到其他省外医院就医的按25%核销。

第二十八条  其他医疗管理:

(一)患结核病的参保居民,需住院治疗的,应到县结核病防治所治疗,医疗费用由参保居民垫付,出院后到县医疗保险经办机构按规定核销。

(二)生育医疗费的管理。参加生育保险的,按生育保险规定执行;未参加生育保险的计划内生育医疗费用由医疗保险统筹基金支付。正常生产的,无起付标准,核销额为500元;剖腹产手术的,核销额为1000元。

第六章  医疗服务监督与管理

第二十九条  县医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十条  城镇居民定点医疗机构应当因病施治,合理检查、合理用药,并按规定与住院参保居民签订住院协议,及时提供一日清单及费用明细。

第三十一条  县人力资源和社会保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

第三十二条  定点医疗机构不准有下列行为:

(一)收费项目不执行明码标价;

(二)使用不合格的专用处方、单据和账表;

(三)收治冒名顶替人员住院;

(四)串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围;

(五)超出患者病情需要进行检查、治疗、用药等;

(六)利用工作之便以参保居民名义开药。

第三十三条  城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为:

(一)未按规定将医疗保险金列入医疗保险统筹基金账户;

(二)贪污、挪用基本医疗保险金;

(三)违反基本医疗保险金管理规定,造成基金流失;

(四)擅自减免或者增加个人缴费基数;

(五)擅自更改医疗保险待遇;

(六)徇私舞弊、索贿受贿。

第七章  法律责任

第三十四条  对违反本办法规定的,由县人力资源和社会保障部门责令限期改正。逾期不改正的,按下列规定处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)违反本办法第二十四条规定的,追回已支付的医疗费。

(二)违反本办法第二十八条规定的,不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用。

(三)违反本办法第三十二条(三)、(四)、(五)、(六)项规定的,按有关法律法规严肃处理;造成不良后果的,县人力资源和社会保障部门可以取消其定点资格。

第三十五条  违反本办法第三十二条(一)项规定的,由物价部门按有关规定处罚。

第三十六条  违反本办法第三十三条规定的,按干部管理规定予以相应行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第三十七条  参保居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时,由争议双方协商解决。协商未达成一致的,依法进行仲裁或者由县人力资源和社会保障部门提出处理意见。对县人力资源和社会保障部门提出的处理意见不服的,可以提起行政诉讼。

第八章   

第三十八条  城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由县人力资源和社会保障部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见,报县政府批准后执行。

第三十九条  有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第四十条  本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。

第四十一条  本办法自公布之日起施行。以前发布的《办法》同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

  抄送:县委各直属单位。

        县人大办,县政协办,县法院,县检察院。